問診票ダウンロードコーナー

初診の方のための問診票がダウンロードできます。
※成人の方と、20歳未満の方は、別になっております。
あらかじめ印刷してご記入頂き、受診時にお持ち頂けると、
待ち時間が大幅に短縮できますので、是非ご利用下さい。


ダウンロードはこちらから↓
《【成人用】問診票 B5サイズ 2枚》

PDF形式 →おもて うら

Word形式→おもて うら 

《【20歳未満用】問診票 A4サイズ 2枚》New!!

PDF形式

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※PDFファイルを使用するにはAdobe Reader(無料)が必要です。
 お持ちでない方はこちらからダウンロードして下さい。 


※20歳未満の方のための問診票は、現在準備中です。恐れ入りますが、ご来院時に院内でご記入下さい。

かえるメンタルクリニック
精神科・神経科・心療内科